Receptinis nutukimo gydymas iš licencijuotų gydytojų

Nutukimą PSO ir Lietuvos endokrinologų draugija pripažįsta kaip lėtinę, pasikartojančią ligą, kurią sukelia neurohormoninė disreguliacija, o ne vien perteklinis kalorių vartojimas.

Lietuvoje, remiantis Higienos instituto duomenimis, apie 55 procentų suaugusiųjų turi antsvorio ar yra nutukę, o tai kelia didelę naštą širdies ir kraujagyslių sistemai, medžiagų apykaitai bei raumenų ir kaulų sistemai.

Didėjant kūno svoriui, hipotalamas perkalibruoja svorio nustatymą ir aktyviai jį gina.

Vystosi leptino rezistencija, grelinas didėja ribojant kalorijas, o adaptacinė termogenezė sumažina bazinį metabolizmą 10–15 procentų.

Tai paaiškina, kodėl 80 procentų žmonių, suliesėjusių per dietas, per penkerius metus atgauna svorį – organizmas aktyviai kovoja dėl buvusios masės atkūrimo.

Klinikinės negydyto nutukimo pasekmės yra plačios:

• 2 tipo diabeto rizika padidėja septynis kartus esant KMI virš 35
• Arterinės hipertenzijos dažnis dvigubėja palyginus su normalaus svorio asmenimis
• Obstrukcinė miego apnėja pasireiškia 40 procentų asmenų, kurių KMI viršija 35
• Kelio sąnario artrozė išsivysto keturis–penkis kartus dažniau
• Tam tikrų vėžio formų, tokių kaip endometriumo ir kolorektalinis, rizika didėja proporcingai svoriui

Jau 5–10 procentų svorio sumažėjimas duoda išmatuojamus pagerėjimus: sistolinis kraujospūdis sumažėja 5–8 mmHg, HbA1c diabetikams krenta 5–10 mmol/mol, o trigliceridai mažėja 15–20 procentų.

Šie privalumai sudaro pagrindą VVKT rekomendacijai, kad medikamentinis gydymas turėtų būti svarstomas, kai gyvenimo būdo intervencija per tris–šešis mėnesius nepasiekia pakankamų rezultatų.

Lietuvos klinikinėje praktikoje skiriamos trys pagrindinės svorio mažinimo vaistų grupės, kiekviena su savitu veikimo mechanizmu.

GLP-1 receptorių agonistai yra reikšmingiausias proveržis medikamentiniame nutukimo gydyme.

Semaglutidas (Wegovy) leidžiamas kaip poodinė injekcija kartą per savaitę ir titruojamas nuo 0,25 mg iki palaikomosios 2,4 mg dozės per 16–20 savaičių.

STEP-1 tyrimas parodė vidutinį 14,9 procentų svorio sumažėjimą, palyginti su 2,4 procentų placebo grupėje per 68 savaites.

Liragliutidas (Saxenda) reikalauja kasdienės injekcijos po 3,0 mg ir lemia apie 8 procentų svorio sumažėjimą.

Abu vaistai aktyvina GLP-1 receptorius smegenyse, reguliuojančius apetitą ir sotumą, bei sulėtina skrandžio išsituštinimą.

Orlistatas (Xenical, 120 mg tris kartus per dieną su maistu) slopina kasos lipazę žarnyne ir neleidžia absorbuoti maždaug trečdalio suvartotų maisto riebalų.

Vidutinis svorio sumažėjimas siekia 5–7 procentų per 12 mėnesių. Neabsorbuoti riebalai sukelia virškinimo trakto šalutinius poveikius, tokius kaip riebalingas išmatas ir pilvo pūtimą.

Naltreksono ir bupropiono derinys (Mysimba) jungia opioidų antagonistą su noradrenalino-dopamino reabsorbcijos inhibitoriumi ir veikia hipotalamo apetito centrą bei mezoimbinę atlygio sistemą.

Tikėtinas svorio sumažėjimas siekia 5–8 procentų per metus.

Pagal VVKT ir SAM rekomendacijas taikomi šie indikacijos kriterijai:

• KMI nuo 30
• KMI nuo 27, esant bent vienai su svoriu susijusiai gretutinei ligai – 2 tipo diabetui, arterinei hipertenzijai ar dislipidemijai
• Dokumentuotas įsipareigojimas mitybos ir fizinio aktyvumo keitimui kaip pagrindas

Antsvorio ištyrimas prasideda nuo visapusiško sveikatos būklės įvertinimo.

Pagal Lietuvos endokrinologų draugijos gaires, be KMI, turėtų būti matuojamas juosmens apimtis, nes visceralinis riebalas metabolinę riziką veikia labiau nei bendras svoris.

Vyrams juosmens apimtis virš 102 cm, moterims – virš 88 cm laikoma padidinta rizika.

Laboratoriniai tyrimai standartinio ištyrimo metu:

• Gliukozė nevalgius ir HbA1c diabeto ar prediabeto atmetimui
• Lipidų profilis su bendruoju cholesteroliu, MTL, DTL ir trigliceridais
• Kepenų rodikliai riebalinės kepenų ligos nustatymui
• Skydliaukės funkcija (TSH) hipotirozės atmetimui
• Inkstų funkcija ir šlapimo rūgštis prieš medikamentinį gydymą

Gydytojo konsultacija per Dr. Presc apima validuotą klausimyną apie svorio istoriją, mitybos įpročius, fizinį aktyvumą, gretutines ligas ir ankstesnius bandymus mažinti svorį.

Licencijuotas gydytojas individualiai įvertina kiekvieną atvejį ir patikrina, ar medikamentinės paramos indikacija yra tinkama.

Ypatingas dėmesys skiriamas kontraindikacijoms: GLP-1 agonistai negali būti skiriami esant asmeninei ar šeiminei medulinės skydliaukės karcinomos ar MEN-2 sindromo istorijai.

Orlistatas kontraindikuotinas esant malabsorbcijos sindromams ir cholestazei.

Naltreksono ir bupropiono derinys negali būti skiriamas esant nekontroliuojamai arterinei hipertenzijai, traukulių istorijai ar kartu vartojant opioidinę terapiją.

Receptas visada išrašomas su aiškiu gydymo planu, numatančiu reguliarią svorio kontrolę ir, esant poreikiui, dozės korekciją.

Jei per 12 savaičių su tiksline doze nepasiekiamas bent 5 procentų svorio sumažėjimas, svarstomas gydymo keitimas.

Tvarus svorio mažėjimas grindžiamas ilgalaikiais kasdieniais pokyčiais, o ne trumpalaikėmis griežtomis dietomis.

Lietuvos sveikatos apsaugos ministerija rekomenduoja baltymais turtingą mitybą, kuri ilgiau suteikia sotumo jausmą ir saugo raumenų masę, papildytą gausiu kiekiu daržovių, vaisių ir pilno grūdo produktų dėl skaidulinių medžiagų ir mikroelementų.

Stipriai perdirbti maisto produktai, pridėtiniai cukrūs ir saldinti gėrimai turėtų būti nuosekliai mažinami.

Fizinis aktyvumas yra neatsiejama kiekvieno nutukimo gydymo dalis.

SAM rekomenduoja bent 150 minučių vidutinio intensyvumo aerobinio aktyvumo per savaitę – spartų ėjimą, dviračio mynimą ar plaukimą.

Papildomas jėgos treniruotės du–tris kartus per savaitę padeda išlaikyti raumenų masę ir bazinį metabolizmą, kas ypač svarbu medikamentiniu būdu palaikant svorio mažėjimą.

Realistinis svorio mažėjimo tikslas yra 0,5–1 kilogramas per savaitę. Spartesnis svorio mažėjimas dažnai sukelia raumenų netekimą ir skatina žinomą jojo efektą.

Kalorijas ribojančios mitybos ir reguliaraus fizinio aktyvumo derinys sinergetiškai veikia su GLP-1 agonistais, nes šie slopina apetitą ir žymiai palengvina kalorių deficito laikymąsi.

Kitos įrodymais pagrįstos rekomendacijos:

• Reguliariai ir sąmoningai valgyti, vengiant perekvimo priepuolių
• Pakankamai gerti per dieną, daugiausia vandens ir nesaldintos arbatos
• Daugiau kasdienio judėjimo – lipti laiptais, trumpus atstumus eiti pėsčiomis
• 7–9 valandų miego trukmės laikymasis, nes miego trūkumas nepalankiai veikia alkio hormonus
• Prireikus naudotis elgesio terapijos pagalba, ypač esant emociniam valgymui