Hipertensiunea arterială – tratament prescris și monitorizat de medic

Hipertensiunea arterială este definită ca valori persistente ale tensiunii arteriale de minimum 140/90 mmHg la măsurători repetate în cabinet sau peste 135/85 mmHg la auto-măsurătoare la domiciliu.

Conform datelor Societății Române de Cardiologie, aproape jumătate din adulții români sunt hipertensivi, iar dintre aceștia doar circa 30% au tensiunea controlată la valorile țintă.

Fiziopatologia hipertensiunii esențiale, care reprezintă 90–95% din cazuri, implică interacțiunea complexă dintre factori genetici, activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, disfuncția endotelială, creșterea tonusului simpatic și rigiditatea arterială progresivă.

Hipertensiunea secundară, în 5–10% din cazuri, poate fi cauzată de:

• Boala renală cronică și stenoza arterei renale
• Hiperaldosteronismul primar (sindromul Conn)
• Feocromocitomul și alte tumori endocrine
• Sindromul de apnee obstructivă de somn
• Medicamentele precum AINS, corticosteroizi și contraceptivele orale

Consecințele hipertensiunii netratate sunt devastatoare și adesea silențioase:

• Accidentul vascular cerebral – riscul crește de 4 ori la TAS peste 160 mmHg
• Infarctul miocardic și insuficiența cardiacă
• Boala renală cronică progresivă
• Retinopatie hipertensivă cu afectarea vederii
• Anevrismul aortic și disecția de aortă

Valorile țintă conform ghidurilor ESC 2023:

• Sub 65 de ani: TAS 120–130 mmHg dacă este tolerat
• Peste 65 de ani: TAS 130–140 mmHg
• La diabet: sub 130/80 mmHg
• La boală renală cronică: sub 130/80 mmHg cu proteinurie

Monitorizarea tensiunii la domiciliu cu un tensiometru validat clinic, dimineața și seara timp de 7 zile consecutive, oferă informații mai precise decât măsurătorile izolate în cabinet.

Ghidurile ESC 2023, adoptate de Societatea Română de Cardiologie, recomandă cinci clase principale de antihipertensive ca tratament de primă linie, fiecare cu indicații preferențiale în funcție de profilul pacientului.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) precum Ramipril, Perindopril și Enalapril blochează conversia angiotensinei I în angiotensina II, reducând vasoconstricția și retenția de sodiu.

Sunt prima alegere la diabet, insuficiență cardiacă, post-infarct și boală renală cronică cu proteinurie. Tusea seacă apare la 5–10% dintre pacienți.

Contraindicați în sarcină și la hiperpotasemie severă.

Blocanții receptorilor de angiotensină II (sartani) precum Valsartan, Losartan și Candesartan au efecte similare IEC dar fără tusea asociată. Reprezintă alternativa la intoleranța la IEC.

Nu se combină cu IEC din cauza hiperpotasemiei.

Blocantele canalelor de calciu precum Amlodipina și Lercanidipina relaxează musculatura netedă vasculară.

Sunt prima alegere la vârstnici, la afro-descendenți și în hipertensiunea sistolică izolată. Edemul gambier dependent de doză apare la 10–15% cu Amlodipina.

Diureticele tiazidice precum Indapamida și Hidroclorotiazida reduc volumul plasmatic și rezistența vasculară periferică. Eficiente la vârstnici și în combinații.

Necesită monitorizarea potasiului seric.

Beta-blocantele precum Bisoprolol și Nebivolol sunt indicate preferențial la insuficiență cardiacă, post-infarct, fibrilație atrială și la femeile fertile.

Nu mai sunt prima alegere în hipertensiunea necomplicată.

Principii de combinare:

• Majoritatea pacienților necesită minimum două medicamente pentru control
• Ghidurile ESC recomandă inițierea cu combinație în pilulă unică la majoritatea pacienților
• Combinațiile preferate: IEC/sartan + blocant calcic sau IEC/sartan + diuretic
• Tripla terapie: IEC/sartan + blocant calcic + diuretic la hipertensiune rezistentă

Evaluarea pacientului hipertensiv urmează un protocol structurat conform ghidurilor ESC și ale Colegiului Medicilor din România, cu scopul de a estima riscul cardiovascular global și de a adapta tratamentul individual.

Evaluarea inițială include:

• Confirmarea diagnosticului prin măsurători repetate sau auto-măsurătoare la domiciliu
• Estimarea riscului cardiovascular global prin sistemul SCORE2
• Identificarea factorilor de risc asociați: diabet, dislipidemie, fumat, obezitate
• Screeningul pentru afectarea de organe țintă

Investigații de laborator recomandate:

• Profil lipidic complet: colesterol total, LDL, HDL, trigliceride
• Glicemie à jeun și HbA1c
• Creatinina serică cu estimarea ratei de filtrare glomerulară
• Ionograma serică (Na, K) înainte și după inițierea tratamentului
• Analiza de urină cu determinarea raportului albumină/creatinină
• ECG în 12 derivații pentru detectarea hipertrofiei ventriculare stângi

Prin consultația Dr. Presc, chestionarul medical evaluează toate aceste aspecte. Medicul prescriptor stabilește clasa terapeutică optimă, doza de start și programul de monitorizare.

Calendarul monitorizării:

• Reevaluare la 2–4 săptămâni după inițierea sau modificarea tratamentului
• Control al funcției renale și electroliților la 4–8 săptămâni după IEC/sartan/diuretic
• Reevaluare trimestrială până la atingerea valorilor țintă
• Apoi monitorizare semestrială sau anuală la pacienții stabili

Semnale de alarmă care necesită evaluare urgentă:

• TAS peste 180 mmHg sau TAD peste 120 mmHg
• Cefalee severă cu tulburări vizuale
• Durere toracică sau dispnee de efort nou apărută
• Edeme progresive sau scăderea volumului urinar

Intervențiile non-farmacologice sunt fundamentul tratamentului hipertensiunii și pot reduce tensiunea arterială cu 5–15 mmHg, echivalentul unui medicament antihipertensiv.

Societatea Română de Cardiologie le recomandă tuturor pacienților hipertensivi, indiferent de necesitatea tratamentului medicamentos.

Reducerea aportului de sare la sub 5 grame pe zi reduce TAS cu 4–5 mmHg. În România, consumul mediu de sare este de 10–12 grame pe zi, dublu față de recomandare. Strategii practice:

• Evitarea adăugării de sare la masă
• Reducerea alimentelor procesate care conțin 70% din sarea consumată
• Utilizarea condimentelor și ierburilor aromatice ca alternativă
• Citirea etichetelor nutriționale pentru conținutul de sodiu

Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) reduce TAS cu 8–14 mmHg. Se bazează pe:

• Fructe și legume: 8–10 porții pe zi
• Cereale integrale și surse de fibre
• Produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi
• Reducerea grăsimilor saturate și a zahărurilor adăugate

Activitatea fizică de 150–300 de minute pe săptămână la intensitate moderată reduce TAS cu 5–8 mmHg. Mersul alert, înotul, ciclismul și dansul sunt activități eficiente și accesibile.

Controlul greutății – fiecare kilogram pierdut reduce TAS cu aproximativ 1 mmHg.

Obiectivul este menținerea unui IMC sub 25 și a circumferinței abdominale sub 102 cm la bărbați și sub 88 cm la femei.

Alte intervenții cu dovezi:

• Limitarea alcoolului la maximum 14 unități pe săptămână
• Renunțarea la fumat reduce riscul cardiovascular global semnificativ
• Managementul stresului prin tehnici de relaxare
• Somnul adecvat de 7–8 ore pe noapte – apneea de somn trebuie investigată la hipertensivi obezi