Diabetes mellitus – evidenzbasierte Therapie ärztlich verordnet

Diabetes mellitus Typ 2 ist die häufigste Stoffwechselerkrankung in Österreich. Laut Daten der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG) und der AGES sind rund 600.000 bis 800.

000 Menschen betroffen, wobei eine erhebliche Dunkelziffer von bis zu 30 Prozent undiagnostizierter Fälle vermutet wird.

Die Erkrankung entsteht durch eine fortschreitende Insulinresistenz in Kombination mit einer zunehmenden Dysfunktion der insulinproduzierenden Betazellen.

Risikofaktoren für Typ-2-Diabetes:

• Übergewicht, insbesondere viszerale Adipositas mit erhöhtem Bauchumfang
• Familiäre Belastung bei erstgradigen Verwandten
• Bewegungsmangel mit weniger als 150 Minuten Aktivität pro Woche
• Gestationsdiabetes in der Vorgeschichte
• Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS)
• Arterielle Hypertonie und Dyslipidämie als Komponenten des metabolischen Syndroms

Die Diagnose wird durch wiederholte Nüchternglukose über 126 mg/dl, ein HbA1c ab 6,5 Prozent oder einen oralen Glukosetoleranztest mit 2-Stunden-Wert über 200 mg/dl gestellt.

Folgeschäden bei unzureichender Behandlung sind gravierend und betreffen sämtliche Organsysteme:

• Diabetische Retinopathie als häufigste Erblindungsursache im erwerbsfähigen Alter
• Diabetische Nephropathie, die in Österreich der zweithäufigste Grund für Dialyse ist
• Diabetische Neuropathie mit Taubheitsgefühl, Schmerzen und erhöhtem Fussulkus-Risiko
• Makrovaskuläre Komplikationen mit zwei- bis dreifach erhöhtem Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall
• Diabetisches Fusssyndrom als häufigste Amputationsursache ausserhalb von Unfällen

Eine frühzeitige Diagnose und konsequente Behandlung können diese Folgeschäden verhindern oder hinauszögern.

Die medikamentöse Behandlung des Typ-2-Diabetes folgt einem stufenweisen Algorithmus gemäss den Leitlinien der ÖDG und der europäischen EASD, wobei die individuelle Situation des Patienten im Mittelpunkt steht.

Metformin bleibt die unumstrittene Erstlinientherapie. Es verbessert die Insulinempfindlichkeit, hemmt die hepatische Glukoneogenese und senkt den HbA1c um 1,0–1,5 Prozent.

Metformin ist gewichtsneutral bis leicht gewichtsreduzierend und hat ein günstiges kardiovaskuläres Profil. Die BASG-Fachinformation empfiehlt eine langsame Dosissteigerung bis maximal 2.000–3.

000 mg täglich, um gastrointestinale Nebenwirkungen zu minimieren. Kontraindikation besteht bei schwerer Niereninsuffizienz (eGFR unter 30).

SGLT2-Hemmer (Empagliflozin, Dapagliflozin, Canagliflozin) blockieren die Glukose-Rückresorption in der Niere und führen zur Glukoseausscheidung im Urin.

Sie senken den HbA1c um 0,5–0,8 Prozent, das Gewicht um 2–4 kg und den Blutdruck um 3–5 mmHg systolisch. Die EMPA-REG-OUTCOME-Studie zeigte eine Reduktion kardiovaskulärer Todesfälle um 38 Prozent.

Häufige Nebenwirkung sind Harnwegs- und Genitalinfektionen.

GLP-1-Rezeptoragonisten (Semaglutid, Liraglutid, Dulaglutid) steigern die insulinsekretion mahlzeitenabhängig, hemmen die Glukagonfreisetzung und verlangsamen die Magenentleerung.

Sie senken den HbA1c um 1,0–1,5 Prozent bei gleichzeitiger Gewichtsreduktion von 3–6 kg.

Weitere Wirkstoffklassen:

• DPP-4-Hemmer (Sitagliptin, Vildagliptin) als gewichtsneutrale orale Option mit moderater HbA1c-Senkung von 0,5–0,7 Prozent
• Sulfonylharnstoffe (Gliclazid) bei Kostenüberlegungen, jedoch mit Hypoglykämierisiko und Gewichtszunahme
• Insulin bei fortgeschrittenem Betazellversagen, wenn orale Therapie den HbA1c-Zielwert nicht mehr erreicht

Die ÖDG empfiehlt bei Patienten mit kardiovaskulärer Vorerkrankung oder Herzinsuffizienz bevorzugt SGLT2-Hemmer oder GLP-1-Agonisten, unabhängig vom HbA1c.

Die regelmässige Überwachung der Blutzuckerwerte ist ein zentraler Bestandteil der Diabetesbehandlung.

Die ÖDG empfiehlt ein strukturiertes Monitoring, das den HbA1c-Wert als Langzeitparameter und die Blutzuckerselbstmessung als Tagessteuerung umfasst.

HbA1c als Langzeitmarker:

• Spiegelt den durchschnittlichen Blutzucker der letzten 8–12 Wochen wider
• Zielwert individuell festgelegt: 6,5–7,0 Prozent bei jüngeren Patienten, bis 7,5 Prozent bei älteren oder multimorbiden Patienten
• Kontrolle alle 3 Monate bei instabilem Verlauf, alle 6 Monate bei stabiler Einstellung

Blutzuckerselbstmessung:

• Bei insulinpflichtigen Patienten mehrmals täglich erforderlich
• Bei rein oral therapierten Patienten ist eine strukturierte Tagesprofil-Messung (vor und 2 Stunden nach Mahlzeiten an 2–3 Tagen pro Woche) sinnvoll
• Zielwerte: nüchtern 80–130 mg/dl, 2 Stunden postprandial unter 180 mg/dl

Regelmässige ärztliche Kontrollen gemäss ÖDG-Leitlinien umfassen:

• Vierteljährlich: HbA1c, Blutdruck, Gewicht, Befragung zu Hypoglykämien
• Jährlich: Lipidprofil, Nierenfunktion (eGFR, Albumin/Kreatinin-Quotient), augenärztliche Kontrolle der Netzhaut
• Jährlich: Fussuntersuchung mit Prüfung der Sensibilität und Durchblutung
• Alle 1–2 Jahre: EKG und gegebenenfalls Belastungstest bei kardiovaskulären Risikofaktoren

Bei der Online-Konsultation über Dr. Presc werden aktuelle Laborwerte, Blutzuckerprotokolle, Begleitmedikation und Hypoglykämie-Häufigkeit erfasst.

Der verschreibende Arzt prüft, ob die aktuelle Therapie angepasst werden muss, und stellt Nachfüllrezepte für stabile Patienten aus.

Eine enge Zusammenarbeit mit dem behandelnden Diabetologen oder Internisten wird empfohlen.

Lebensstiländerungen bilden die unverzichtbare Grundlage jeder Diabetestherapie und können den HbA1c unabhängig von Medikamenten um 0,5–1,5 Prozent senken.

Die ÖDG und die ÖGK empfehlen jedem Patienten die Teilnahme an einem strukturierten Schulungsprogramm.

Ernährungsempfehlungen:

• Bevorzugung von Lebensmitteln mit niedrigem glykämischen Index wie Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte und Gemüse
• Reduktion von zugesetztem Zucker, Weissmehlprodukten und Süssgetränken
• Proteinreiche Kost mit 1,0–1,2 g Eiweiss pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag
• Regelmässige Mahlzeitenverteilung zur Vermeidung von Blutzuckerspitzen
• Mässiger Alkoholkonsum, da Alkohol Hypoglykämien begünstigen kann

Körperliche Aktivität verbessert die Insulinempfindlichkeit unmittelbar und nachhaltig.

Die Leitlinien empfehlen mindestens 150 Minuten moderate aerobe Aktivität pro Woche, verteilt auf mindestens drei Tage, ergänzt durch Krafttraining zwei- bis dreimal wöchentlich.

Regelmässige Bewegung senkt den HbA1c um durchschnittlich 0,5–0,7 Prozent.

Weitere wesentliche Massnahmen:

• Gewichtsreduktion bei Übergewicht – bereits 5 Prozent Abnahme verbessert die Insulinempfindlichkeit deutlich
• Regelmässige Fusspflege und tägliche Inspektion der Füsse zur Vorbeugung des diabetischen Fusssyndroms
• Rauchstopp, da Rauchen das ohnehin erhöhte kardiovaskuläre Risiko weiter steigert
• Teilnahme am Disease-Management-Programm (DMP) Diabetes der ÖGK für strukturierte Betreuung
• Erlernen der korrekten Blutzuckerselbstmessung und Führen eines Blutzuckertagebuchs
• Impfungen gemäss österreichischem Impfplan: Grippe jährlich, Pneumokokken, COVID-19

Die psychische Belastung durch Diabetes darf nicht unterschätzt werden. Depressionen treten bei Diabetikern doppelt so häufig auf und verschlechtern die Blutzuckereinstellung.

Bei Anzeichen einer Diabetes-Distress sollte frühzeitig psychologische Unterstützung gesucht werden.